Dermatologischer Fragebogen


Basisangaben

Besitzername

Ihr Tier

männlich
männlich
weiblich
männlich kastriert
weiblich kastriert

Allgemeine Krankengeschichte

Haltung

- Bitte auswählen -
25%
50%
100%
ländlich
ländlich
städtisch

Futter

Trocken
Trocken
Nass
Selbstgekochtes
- Bitte auswählen -
1
2
3
4
5
Nein
Nein
Ja
Nein
Nein
Ja
- Bitte auswählen -
1 Woche
2 Wochen
3-4 Wochen
Länger als ein Monat

Allgemeine Gesundheit

Nein
Nein
Ja
0 - 0,5 l
0 - 0,5 l
0,5 - 1 l
1 - 1,5 l
1,5 - 2 l
Mehr als 2 Liter

Krankheitsgeschichte

Nein
Nein
Ja

Prophylaxe

Bei Katzen

Krankengeschichte des Haut- und / oder Ohrenproblems

- Bitte auswählen -
0 - 3 Monate
3 - 6 Monate
6 - 12 Monate
1 - 2 Jahre
2 - 4 Jahre
4 - 8 Jahre
8 - 12 Jahre
Älter als 12 Jahre

Assoziierte Probleme

Nein
Nein
Ja
Nein
Nein
Ja
Nein
Nein
Ja

Juckreiz

Verlauf

Zunehmend
Zunehmend
Abnehmend
Langsam
Schnell
Wechselhaft
Kontinuierlich
Nein
Nein
Ja
- Bitte auswählen -
Frühjahr
Sommer
Herbst
Winter
- Bitte auswählen -
Wird schlechter
Wird besser
Bleibt unverändert
Nein
Nein
Ja

Medikamente

Welche Medikamente hat das Tier bereits erhalten?

Weiteres Feedback

- Bitte auswählen -
Tierarzt
Persönliche Empfehlung
Suchmaschine / Internet
Telefonbuch / Branchenverzeichnis
Presse / Zeitung / Fachmagazin

Unterschrift*

Keine Unterschrift vorhanden
Unterschreiben
Datum 03.06.2026
Unterschrift
Vielen Dank für das Ausfüllen des Fragebogens.

Befunde bisheriger Untersuchungen (z.B. Blut-, Hautuntersuchungen, Allergietest) bitte mitbringen. Optimal ist ein Überweisungsschreiben vom Haustierarzt.

Ihre erfassten Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt und dienen ausschließlich unserer Analyse. Ihre Daten werden zwecks Bearbeitung unter Berücksichtigung der Datenschutzerklärung gespeichert.

Fragebogen abschicken
Formulardaten werden gesendet

Erfolgreich gesendet

Danke, das Formular wurde erfolgreich an uns übermittelt!

Neue Einsendung